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domenica, 04 dicembre 2016

Paziente operata al cervello senza anestesia

Nuccio Sciacca / 
Rimossa al policlinico di Catania una malformazione vascolare con la moderna "awake surgery"

Un intervento neurochirurgico di alta specializzazione e con la particolarità del paziente sveglio per asportare una malformazione vascolare del cervello è stato eseguito nei giorni scorsi presso la Clinica Neurochirurgica del Policlinico di Catania su una paziente di 35 anni. La metodica si chiama “awake surgery” e sono pochi i centri neurochirurgici che la praticano visto che si richiedono: meticolosa preparazione, lavoro di equipe multidisciplinare con neurochirurghi, anestesisti, neurologi, neurofisiologi, infermieri e tecnici di sala operatoria.

L’obiettivo degli interventi al cervello a paziente sveglio è evitare paralisi o alterazioni delle funzioni del linguaggio dopo l’operazione. “In genere – spiega il neurochirurgo professor Giuseppe Barbagallo, primo esecutore dell’eccezionale intervento - le procedure prevedono una prima fase in cui il paziente viene addormentato in anestesia generale per l’apertura della scatola cranica e l’esposizione delle aree del cervello da operare; in seguito il paziente viene risvegliato dall’anestesia generale ed estubato per consentirgli di muoversi e di parlare, effettuando così un monitoraggio diretto delle funzioni neurologiche superiori (movimenti, parola, lettura, calcolo) mentre il chirurgo opera al cervello".

"Completata questa fase, il paziente viene riaddormentato in anestesia generale e si completa l’operazione chiudendo la scatola cranica e la ferita chirurgica. Questo tipo di procedura, tuttavia, implica ovvi disagi sia per il paziente che per l’anestesista: la posizione obbligata del paziente sul tavolo operatorio, con la testa bloccata per l’esecuzione dell’intervento chirurgico, rappresenta una significativa difficoltà per l’anestesista che dovrà rimuovere, prima, e riposizionare, dopo, il tubo endotracheale necessario per fare respirare con le macchine il paziente in anestesia generale; il chirurgo è costretto a operare adattandosi alla posizione obbligata del paziente necessaria per effettuare anche le procedure anestesiologiche e non può scegliere quella migliore per l’approccio chirurgico; e, soprattutto, il paziente ha il disagio di dover essere intubato ed estubato almeno due volte”.

Al fianco di Barbagallo altri due specialisti: Mario Piccini e Francesco Certo. “Il nostro intervento – spiega ancora il neurochirurgo – è stato invece interamente condotto senza mai ricorrere all’anestesia generale con intubazione e la paziente è rimasta completamente sveglia per tutta la durata della procedura, dall’incisione della pelle fino alla sutura della stessa. Ciò è stato possibile anche grazie alla preziosa e valida collaborazione di Eleonora Tringali, anestesista della U.O. di Anestesia e Rianimazione del Policlinico diretta da Marinella Astuto, che ha somministrato adeguati dosaggi di farmaci capaci di ridurre al minimo la percezione del dolore della paziente senza alterarne lo stato di coscienza".

"L’awake surgery si è resa necessaria, in questo caso, poichè la malformazione vascolare, chiamata angioma cavernoso, si trovava in una zona profonda del cervello, a sinistra, attraverso la quale transitano le fibre nervose deputate al controllo dei movimenti del lato destro del corpo e della faccia. Pertanto una lesione di quest’area avrebbe potuto arrecare alla paziente severi deficit motori e dell’articolazione della parola. La possibilità di un monitoraggio diretto delle funzioni nervose superiori (movimento e linguaggio nel caso specifico) ha consentito l’asportazione completa della malformazione senza conseguenze post-operatorie”.

Per ottenere un approccio diretto, sicuro e poco invasivo alla lesione incastrata tra le fibre nervose dell’area motoria del cervello, è stata inoltre impiegata una nuova apparecchiatura recentemente acquisita dalla Clinica Neurochirurgica dell’A.O.U. Policlinico-Vittorio Emanuele. “Di questo ringrazio il direttore generale, Dr. Giampiero Bonaccorsi, e il direttore danitario, Dr. Antonio Lazzara. Tale strumentazione, che attualmente è in uso in soli 10 centri di neurochirurgia in Italia, ci consente, in aggiunta al neuronavigatore, la localizzazione intra-operatoria dei fasci di fibre nervose del cervello che trasmettono i comandi per l’espletamento delle funzioni più importanti (movimento, articolazione e comprensione del linguaggio, vista) e lo studio dei rapporti tra le stesse fibre nervose “eloquenti” e il tumore o la malformazione vascolare".

"La conoscenza diretta di questi rapporti anatomici e la loro visualizzazione in sala operatoria permette al neurochirurgo di scegliere la strada migliore da percorrere dentro il cervello del paziente, dopo aver pianificato l’intervento chirurgico simulandolo su modelli virtuali tridimensionali ricreati a partire dalle immagini di Risonanza Magnetica pre-operatoria, al fine di individuare la strategia di approccio chirurgico più rapida, sicura ed efficace e ridurre al minimo i rischi”.

Barbagallo sottolinea anche l’importanza della collaborazione per il monitoraggio neurofisiologico intraoperatorio mediante la stimolazione elettrica della corteccia cerebrale e delle fibre nervose della sostanza bianca sottocorticale della dr.ssa Claudia Giliberto della clinica neurologica diretta dal prof. Mario Zappia.

“L’applicazione integrata di questi presidi tecnologici d’avanguardia, abbinata all’esperienza nel lavoro di equipe dei medici coinvolti – conclude Barbagallo - ha consentito il buon esito della procedura, che è stata portata a termine in due ore. I ridotti tempi chirurgici, garantiti dall’eccellente coordinazione tra le varie figure professionali e dall’accurata pianificazione preoperatoria, hanno evitato qualsiasi disagio alla paziente, che non ha avuto bisogno di essere trasferita in Terapia Intensiva al termine dell’operazione. La riduzione del rischio di deficit neurologici post-operatori è il principale target di questo tipo di chirurgia; il perseguimento di tale obiettivo diventa imperativo per pazienti giovani, quindi con lunga aspettativa di vita, e con lesioni di natura benigna, la cui asportazione completa equivale alla guarigione, come nel caso della paziente operata”.






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